Micosi Cutanee

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Micosi Cutanee: panoramica

Le micosi cutanee sono infezioni della pelle, dei capelli e delle unghie causate da funghi patogeni. Questi organismi comprendono dermatofiti, lieviti come Candida e Malassezia, e altri funghi opportunisti che colonizzano la cute cheratinizzata. Le micosi cutanee si manifestano con arrossamento, prurito, desquamazione e alterazioni di colore. Sono condizioni molto frequenti: esempi comuni sono il piede d’atleta, la candidosi delle pieghe e le tigne del corpo o del cuoio capelluto. Negli ultimi anni queste infezioni sono in aumento, per fattori come l’uso diffuso di antibiotici e corticosteroidi, l’abitudine ad ambienti caldi e umidi e l’aumento di persone immunodepresse. È importante riconoscerle e trattarle precocemente per iniziare la terapia adeguata, alleviare i sintomi e prevenire le recidive.

Classificazione

Le micosi cutanee si classificano in base all’agente eziologico principale:

• Dermatofitosi: causate da dermatofiti (es. generi Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton), funghi cheratinofili che infettano solo la pelle cheratinizzata, i capelli e le unghie.
• Candidosi cutanea: dovute a lieviti del genere Candida (soprattutto C. albicans), normalmente commensali della pelle che proliferano in condizioni di calore e umidità (pieghe cutanee, pannolino, solchi ungueali).
• Pitiriasi versicolor: un’infezione da lieviti lipofili del genere Malassezia (es. M. furfur), che causa macchie ipopigmentate o iperpigmentate sul tronco, sulla spalla e sul collo.
• Micosi opportunistiche: infezioni fungine che insorgono in soggetti immunocompromessi. Sono causate da funghi presenti nell’ambiente o commensali (es. Aspergillus, Cryptococcus, Candida profonda, Mucorales) che di norma non infettano la cute di persone sane.

Dermatofitosi

Le dermatofitosi, note anche come tigne, rappresentano il gruppo di micosi cutanee più diffuso. Gli agenti responsabili colonizzano il tessuto cheratinizzato e si classificano in specie antropofile (trasmissione uomo-uomo), zoofile (animale-uomo) o geofile (suolo-uomo). Le localizzazioni tipiche includono il piede d’atleta (tinea pedis) con desquamazione tra le dita e suola, la tinea corporis (lesioni anulare eritemato-squamose sul corpo), la tinea cruris (inguine), la tinea capitis (cuoio capelluto nel bambino con alopecia a “chiazze”), la tinea barbae (barba del maschio) e l’onicomicosi (infezione delle unghie delle mani o dei piedi). Le lesioni sono solitamente rotondeggianti o ovali, con bordi attivi eritematosi e centro più chiaro. Nei casi gravi o immunocompromessi i dermatofiti possono invadere il derma profondo provocando il granuloma di Majocchi.

Diagnosi

La diagnosi di dermatofitosi si basa sull’esame diretto microscopico del raschiato cutaneo o ungueale immerso in soluzione di idrossido di potassio (KOH): si visualizzano ife settate ramificate. La coltura su terreno Sabouraud con antibiotici consente di isolare e identificare il dermatofita. La lampada di Wood può evidenziare alcune specie di Microsporum (es. M. canis) con fluorescenza giallo-verdastra. Di solito la diagnosi è clinica confermata con esami, data l’aspetto caratteristico delle lesioni.

Diagnosi differenziale

Spesso le dermatofitosi vengono confuse con altre dermatosi squamose. In particolare, per le chiazze eritemato-squamose vanno considerati:

• Psoriasi (soprattutto guttata o a placche): presenta squame argentee spesso più diffuse e simmetriche.
• Dermatite da contatto o eczema: solitamente diffuso e correlato a irritanti/allergeni, con bordi meno netti.
• Lichen planus o lupus eritematoso discoide: possono causare placche eritematose, ma di solito non hanno il classico bordo anulare brillante dei funghi.
• Psoriasi ungueale (in onicomicosi): provoca punteggiature, ipercheratosi sottoungueale e sollevamento ungueale; il lichen planus ungueale e il trauma cronico possono anch’essi alterare l’unghia.

Candidosi cutanea

La candidosi cutanea è favorita da ambienti umidi e occlusivi. Candida albicans, commensale delle mucose, prolifera nelle pieghe cutanee (inguine, solco intergluteale, solco sottomammario, ascelle, tra le dita dei piedi). Ciò causa placche eritematose umide, spesso con piccole pustole satelliti ai bordi. È tipica la “candidosi del pannolino” nei bambini e la candidosi periungueale (paronichia) negli adulti. In soggetti diabetici o immunodepressi può coinvolgere larghe aree cutanee. L’eritema è vivo e macerato, e il prurito/bruciore è frequente.

Diagnosi

La diagnosi si conferma con l’esame microscopico del raschiato cutaneo o delle lesioni pustolose con soluzione di KOH: si vedono cellule ovali di lievito e pseudomicelio. La coltura su terreno Sabouraud con cloramfenicolo può identificare la specie di Candida. Il quadro clinico (lesioni umide nelle pieghe, fattori di rischio come diabete, obesità, antibiotici) orienta la diagnosi.

Diagnosi differenziale

Le dermatiti delle pieghe possono avere cause diverse. Da escludere:

• Eritrasma: infezione batterica da Corynebacterium nelle pieghe inguinali. Placca eritematosa con fluorescenza rosso-corallo alla lampada di Wood.
• Psoriasi inversa: interessa le pieghe (ascelle, inguine, natiche) con placche eritematose lisce e indolori, spesso senza desquamazione evidente. Diversamente, la candidosi è pruriginosa e più macerata.
• Dermatite da contatto: eczema da allergeni/irritanti nelle pieghe (p.e. detersivi o pannolini); di solito più secchita e meno pruriginosa.
• Balanite non micotica: infiammazione del glande da altre cause (batteri, irritazione); si sospetta se negata la crescita di lieviti in esame colturale.

Pitiriasi versicolor

La pitiriasi versicolor è un’infezione superficiale causata da lieviti lipofili del genere Malassezia (es. M. furfur). Compare come macchie rotondeggianti, leggermente squamose, di colore più chiaro o più scuro rispetto alla pelle normale. Le sedi tipiche sono il tronco, il collo e le spalle. Le lesioni possono fondersi a creare ampie aree pigmentate. Il prurito è solitamente assente o lieve. La malassezia prolifica in presenza di sudore e calore, per cui il problema si aggrava in estate e tende a recidivare.

Diagnosi

La diagnosi si ottiene con l’esame diretto al microscopio di squame prelevate con raschiato cutaneo in soluzione di KOH: si osservano numerosi lieviti ovali affiancati a brevi filamenti (“spaghetti e polpette”). La lampada di Wood evidenzia una fluorescenza giallo-verdastra caratteristica nelle aree affette.

Diagnosi differenziale

Vanno considerate altre cause di chiazze pigmentate:

• Vitiligine: chiazze nettamente ipopigmentate, asintomatiche, prive di desquamazione e spesso simmetriche.
• Pitiriasi alba: lievi chiazze chiare nei bambini (viso e braccia), con desquamazione estremamente fine.
• Leuconichie o ipopigmentazioni post-infiammatorie: alterazioni secondarie a precedenti infiammazioni o traumi cutanei.

Micosi opportunistiche

Le micosi opportunistiche si manifestano in pazienti con difese immunitarie ridotte (AIDS, trapianti d’organo, chemioterapia, terapie immunosoppressive). I funghi coinvolti sono ubiquitari nell’ambiente o commensali e comprendono Aspergillus, Cryptococcus, Mucorales, e forme profonde di Candida. Queste infezioni possono presentarsi inizialmente sulla pelle o raggiungerla per via ematogena, assumendo decorso severo.

Manifestazioni cliniche

I segni clinici variano a seconda dell’agente. Ad esempio:

• Aspergillosi cutanea: papule o noduli eritematosi che evolvono in lesioni necrotiche estese.
• Criptococcosi cutanea: papule o pustole disseminate, a volte simili a molluschi contagiosi o pustole acneiformi.
• Mucormicosi: ulcere ampie con bordo violaceo/nerastro, spesso dopo trauma cutaneo.
• Candidosi profonda: in pazienti neutropenici possono comparire pustole necrotiche su tronco o face.

È spesso necessaria biopsia cutanea con colorazioni speciali (PAS, Gomori) e coltura dal tessuto per identificare il fungo. È essenziale anche valutare le condizioni sistemiche del paziente, poiché queste infezioni invasive possono essere rapidamente letali senza terapia mirata.

Diagnosi delle micosi cutanee

La diagnosi delle micosi cutanee si basa sull’esame clinico integrato con accertamenti di laboratorio. I passaggi fondamentali sono:

• Esame diretto (KOH): il campione di squame cutanee o frammenti di unghia viene trattato con idrossido di potassio; al microscopio si evidenziano ife o cellule di lievito.
• Coltura fungina: il materiale viene seminato su terreno Sabouraud con antibiotici. La coltura, benché più lenta (richiede settimane), consente l’identificazione precisa della specie fungina.
• Lampada di Wood: utile per segnalare alcune dermatofitosi (alcuni Microsporum del cuoio capelluto fluorescono di giallo-verde) o per distinguere l’eritrasma (Corynebacterium, fluorescenza rosso-corallo) dalla candidosi, e per evidenziare la pitiriasi versicolor (fluorescenza giallo-verde).
• Esami aggiuntivi: in caso di lesioni atipiche o mancata risposta al trattamento, si può ricorrere alla biopsia cutanea con colorazioni speciali o a esami molecolari (PCR) specifici.

Trattamento

Il trattamento delle micosi cutanee dipende dall’estensione e dalla sede dell’infezione, oltre che dall’agente in causa. Si distinguono due approcci principali:

Trattamento topico

I farmaci topici sono indicati per infezioni superficiali limitate. Tra i principali antifungini da applicare sulla pelle o sulle unghie ricordiamo:

• Allylamine (terbinafina, naftifina, butenafina): efficaci contro dermatofiti e lieviti; indicati per piede d’atleta, tinea corporis e onicomicosi localizzate.
• Azoli topici (clotrimazolo, miconazolo, econazolo, ketoconazolo, bifonazolo): a spettro ampio su dermatofiti e lieviti; utili in tinea corporis, candidosi cutanea e pitiriasi versicolor.
• Polieni (nystatin): attivi contro la Candida, indicati nelle infezioni intertriginose da lieviti; non efficaci sui dermatofiti.
• Ciclopirox olamine: ad ampio spettro (dermatofiti, lieviti e alcuni batteri); usato nelle onicomicosi lievi e in varie dermatomicosi.
• Solfuro di selenio o shampoo al ketoconazolo: specifici per la pitiriasi versicolor; applicati sul tronco o sul cuoio capelluto riducono la Malassezia.

I farmaci topici vanno applicati con regolarità (generalmente 1-2 volte/die) per il periodo prescritto e continuati almeno 1-2 settimane dopo la risoluzione delle lesioni per prevenire recidive.

Trattamento sistemico

La terapia antifungina orale è riservata a infezioni estese, persistenti o in sedi difficili (cuoio capelluto, unghie). I principali farmaci sistemici sono:

• Terbinafina orale: prima scelta per dermatofitosi cutanee e onicomicosi. Dose tipica 250 mg/die per diverse settimane (p.e. 6 settimane per unghie delle mani, 12 per piedi).
• Itraconazolo: ampio spettro (dermatofiti, Candida, Malassezia). Può essere impiegato in cicli brevi (es. 7-14 giorni) per tinea corporis, o in regimi di alcuni mesi per onicomicosi.
• Fluconazolo: efficace contro Candida e utile nella pitiriasi versicolor (dosi settimanali). Meno attivo sui dermatofiti, ma talvolta usato in tinea pedis recalcitrante.
• Griseofulvina: storico per dermatofiti. Indicata soprattutto in tinea capitis pediatrica (assunzione prolungata a stomaco pieno) e in alcune onicomicosi in gravidanza; necessita di terapia prolungata.
• Altri antifungini: nelle micosi opportunistiche o candidosi invasive si usano anfotericina B, echinocandine o triazoli di nuova generazione (voriconazolo, posaconazolo) sotto guida specialistica.

La scelta del farmaco orale considera l’agente, la sede dell’infezione e il profilo di sicurezza. È importante monitorare la funzionalità epatica con gli azoli e la terbinafina, e valutare le interazioni con altri farmaci.

Misure igieniche e comportamentali

Oltre alla terapia farmacologica, precauzioni igieniche aiutano a ridurre l’umidità locale e a prevenire reinfezioni:

• Asciugare bene le pieghe cutanee e le dita dei piedi dopo il bagno o l’attività fisica, usando asciugamani personali.
• Indossare calze di cotone traspirante e cambiare la biancheria intima quotidianamente; evitare indumenti aderenti o sintetici che trattengono umidità.
• Usare polveri antimicotiche nelle scarpe o tra le dita dei piedi per combattere il piede d’atleta.
• Non condividere scarpe, ciabatte, asciugamani o altri effetti personali che possono trasmettere spore fungine.
• Trattare gli animali domestici infetti (gatti, cani) con il veterinario, perché possono portare dermatofiti zoonotici.
• Mantenere la pelle pulita e asciutta nei soggetti diabetici o allettati, controllando regolarmente i piedi per lesioni microtraumatiche.

Prevenzione e recidive

Le micosi cutanee tendono a recidivare se permangono fattori predisponenti. Per prevenire le ricadute è utile:

• Prolungare il trattamento per almeno 1-2 settimane dopo la scomparsa delle lesioni cliniche, specialmente per infezioni di piedi e unghie.
• Usare periodicamente shampoo o lozioni antifungine (es. ketoconazolo, solfuro di selenio) in soggetti predisposti alla pitiriasi versicolor.
• Ripetere l’esame microbiologico in caso di recidive frequenti, per confermare l’eradicazione del fungo.
• Gestire le condizioni predisponenti: per esempio, controllare la glicemia nei diabetici, ridurre steroidi se possibile, e curare eczema o altro.
• Educare il paziente alle misure igieniche preventive sopra elencate, mantenendo cura della cute anche dopo la guarigione apparente.

Considerazioni speciali

Alcune categorie di pazienti richiedono attenzioni particolari:

• Bambini: la tinea capitis è comune nei bambini e va trattata con farmaci sistemici (griseofulvina o terbinafina orale) poiché i topici non raggiungono i follicoli. La dermatite da pannolino candidosica va gestita con creme a base di nystatin o imidazoli e barriere protettive (ossido di zinco).
• Anziani: sono più suscettibili all’onicomicosi e al piede d’atleta asintomatico. È importante diagnosticare precocemente l’infezione ungueale e considerare la terapia orale con dosaggi adeguati, monitorando la funzionalità epatica.
• Gravidanza: si preferiscono trattamenti topici locali. Molti antifungini orali (es. griseofulvina, azoli sistemici) sono controindicati a causa di rischio teratogeno, soprattutto nel primo trimestre. Azoli topici (clotrimazolo, econazolo) e nystatin topico sono considerati sicuri.
• Pazienti immunocompromessi: in questi soggetti le micosi possono essere diffuse o invasive. È necessaria una terapia più aggressiva (spesso sistemica), monitoraggio regolare e, se del caso, profilassi antifungina per prevenire recidive. Forme superficialmente banali in immunodepressi possono evolvere rapidamente in infezioni profonde con estese complicanze.

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